多汗症とETS（胸部交感神経切除術）— ガイドラインから見る適応と限界
多汗症の治療というと、内服治療や制汗剤やボツリヌス毒素注射というような選択肢があると思いますが、それでも改善しない重症例に対しては「手術」という選択肢があります。それがETS（Endoscopic Thoracic Sympathectomy：胸部内視鏡下交感神経切除術）です。
今回は、日本皮膚科学会の『原発性局所多汗症診療ガイドライン』の考え方に沿って、ETSの概要と、手掌（てのひら）・腋窩（わき）・頭部顔面それぞれの多汗症に対する位置づけを整理してみます。
※本記事は一般的な医学情報の整理を目的とした内容であり、個別の治療方針は必ず皮膚科・呼吸器外科の専門医にご相談ください。
ETS（胸部交感神経切除術）とは
ETSは、全身麻酔下で胸腔鏡（内視鏡）を用いて胸部の交感神経幹を切断・遮断する手術です。手掌や腋窩の発汗は、脊髄から出て胸部交感神経幹を経由する神経系がエクリン汗腺を刺激することで起こるため、この神経伝達を外科的に遮断することで、対応する部位の発汗を止めることができます。
手術のポイント
- 両側の胸壁に数mm〜1cm程度の小さな孔を数か所開け、内視鏡下で操作する低侵襲手術
- 交感神経幹を「切除（cutting）」する方法と、クリップで「遮断（clipping）」する方法があり、日本ではクリップ法が主流。クリップ法は理論上、後から外して神経の伝達を戻せる可逆性があるとされる
- 入院期間は数日程度で、比較的短時間の手術
- 遮断するレベル(Th2〜Th4付近)によって、効果が及ぶ範囲や術後の副作用の出方が変わる
代表的な副作用：代償性発汗
ETS最大の注意点は「代償性発汗」です。手掌や腋窩の発汗は止まる一方で、体幹や背中、太もも、顔など別の部位の発汗が増える現象で、発生率は文献によって幅がありますが、決して稀ではなく、重症化すると手術前より生活の質が下がってしまうケースもあります。この代償性発汗のリスクが、ガイドラインがETSを「安易に選ぶべきではない選択肢」と位置づけている最大の理由です。
ガイドラインにおける治療の考え方（共通の枠組み）
日本皮膚科学会のガイドラインでは、原発性局所多汗症の治療は基本的に**段階的アプローチ（ステップアップ方式）**が推奨されています。
- 第一選択：外用制汗剤（塩化アルミニウム外用など）
- 第二選択：イオントフォレーシス（手掌・足底）、ボツリヌス毒素局所注射（腋窩・手掌）
- それでも効果不十分な重症例：外科的治療（ETSなど）や、腋窩ではマイクロ波治療・局所切除なども選択肢に
つまりETSは、**「保存的治療を一通り試しても日常生活に支障が出るレベルの重症多汗症が残る場合」**の最終手段として位置づけられており、第一選択として提案されることは基本的にありません。
手掌多汗症に対するETS
手掌多汗症は、ETSが最も高い有効性とエビデンスの蓄積を持つ部位です。
- 手術直後の発汗停止率は非常に高く、多くの報告で90%台後半という高い成功率が示されています
- 「試験や書類にサインする際に手汗で紙が濡れる」「握手や人前での作業がつらい」といった深刻な社会的支障を伴うケースで、ガイドライン上も比較的手術の適応が明確にされている部位です
- ただし前述の代償性発汗のリスクは手掌ケースでも避けられず、術前に患者への十分な説明（インフォームドコンセント）が重要とされています
ガイドラインでも、重症の手掌多汗症でイオントフォレーシスや外用薬が奏効しない場合に、ETSが治療選択肢の一つとして明記されている、という位置づけです。
腋窩多汗症に対するETS
腋窩に関しては、近年の治療の流れがやや異なります。
- 腋窩はボツリヌス毒素注射の効果が高く、また保険適用や治療の反復のしやすさから、ETSより低侵襲な治療で対応できるケースが大半です
- マイクロ波治療（ミラドライなど）や局所の汗腺破壊・切除術といった、体幹の代償性発汗を伴わない部位限定の治療法も選択肢として発達してきました
- そのため、ガイドラインにおいても腋窩単独の多汗症に対してETSを第一に推奨する記載は弱く、「他の治療で効果不十分、かつ手掌多汗症などを合併している場合に検討されうる」という位置づけが一般的です
つまり腋窩は、「ETSでなければ治せない部位」ではなくなってきているというのが近年の流れです。単独の腋窉多汗症でETSを希望する場合は、代償性発汗のリスクと得られるメリットを慎重に比較検討する必要があります。
頭部顔面多汗症に対するETS
頭部顔面（顔・頭皮）の多汗症は、手掌・腋窩とはやや異なる位置づけです。
- 顔面の発汗を抑えるにはより頭側の交感神経（T2レベルなど）を遮断する必要があり、遮断レベルが高くなるほど代償性発汗の頻度・程度が強くなる傾向が報告されています
- 顔の紅潮（赤面）を伴う症例に対してETSが行われることもありますが、発汗そのものへの効果と副作用のバランスが手掌ほど明確ではなく、ガイドライン上でも手掌多汗症ほど強く手術が推奨されているわけではありません
- 治療選択の際は、発汗と赤面のどちらが主訴か、他の保存的治療（外用薬、内服の抗コリン薬など）を十分試したかを含めて、より慎重な適応判断が必要とされています
まとめ：部位によって変わる「手術という選択」
| 部位 | ETSの有効性 | ガイドライン上の位置づけ |
|---|---|---|
| 手掌 | 非常に高い | 重症・難治例で明確な適応あり |
| 腋窩 | 高いが代替手段も充実 | 単独では優先度低め、他治療が奏効しない場合に検討 |
| 頭部顔面 | 効果はあるが代償性発汗リスクが相対的に高い | より慎重な適応判断が必要 |
ETSは「多汗症の万能な解決策」ではなく、あくまで保存的治療で効果不十分な重症例に対する、部位ごとに慎重な適応判断を要する治療法という位置づけです。特に代償性発汗は手術後に取り返しのつきにくい副作用となり得るため、手術を検討する際は、皮膚科・呼吸器外科・場合によっては形成外科などの専門医とよく相談し、重症度評価（HDSSなど生活への支障度をスコア化する指標）や保存的治療の実施状況を踏まえて判断することが重要です。
この記事は一般的な医学情報の整理を目的としています。ご自身の症状について治療方針を検討される場合は、必ず医療機関を受診し、専門医にご相談ください。
最後に
今まで多汗症について疾患の説明や治療の選択肢について、てぃーえむの体験談と共に記事にして皆様にお届けしましたが
「ここからが本番」です(笑)
この胸部交感神経切除術（ETS）ですが、何を隠そうてぃーえむはこの手術の経験者です！
これからしばらくはこのETSに関連した記事を色々と書いていくつもりです。
ETSを使用かどうか悩んでいる人がいたら是非ともどんなことが起こるかを知ってほしいです。
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